肖明朝：从错误中学习 将医疗伤害降到最低 | 喧嚣访谈录

【喧嚣说】“你为什么创作”系列专访，应邀名医/药圈里有影响力的创作者，聊聊“为什么创作”这件事，聊聊他们创作的初衷，对创作的坚持与执着，还有与创作有关的心境。

世界那么大，内心那么深，跟着喧嚣去从前——你为什么创作？本文是《复发儿人身安全事例研究》一书的译者珍清朝作者的序，也是他为什么翻译者本书的初衷。

【第9期受邀作者】珍清朝：重庆名医科大学附属第一名医院泌尿外科名誉教授、副院长。兼任重庆幸好理职业大学名誉教授、中的国名医院协才会幸好理管理专委才会常委主任、中的国复发儿人身安全教育与协作网核心专家、重庆市名医师协才会泌尿外科专委才会候任才会长。创办“复发儿人身安全”网易公众号，参予和主持中的国名医院协才会复发儿人身安全目标的研究、统一指挥与解读，开设复发儿人身安全科目，大力倡导复发儿人身安全文化，大力推动中的国复发儿人身安全的开展。

鸡年伊始，正是《复发儿人身安全事例研究》定稿之时，本人甚感欣慰。

在重新考虑是否是翻译者本书之前，我在思考，在名医复发关联愈加紧张的直到现在，翻译者这样一本书，价值何在？名医幸好行业内不乏值得赞誉的治病救人、救死扶伤的成功事例，是否是还需要花意志力去翻译者和重温这些“揭疮疤”和让人不愉快的亲身经历？在翻译者工作团队将每个章节创作了1个事例后，我们进行了合议，大家相反认为此书值得一读，值得一译。从事例中的进修,从误判中的进修,将损伤降到最低,正是复发儿人身安全文化的精华！

于是，亲身经历了9个年末的整整，在本书每一位译者的字斟句酌下，在译者与审校者反复的互动中的，在编辑的勤奋尽力下，本书最终呈现在大家发怒。衷心感谢工作团队中的每一位核心人物的勤奋回报！同时，特别感谢事例中的的复发儿及其抚恤金，感谢原著者及各位供稿人，感谢所有为本书共同努力的机构及个人,得益于他们的铭记，一个个独有的典型事例才最终呈现给了读者。

本书中的的事例来自宾夕法尼亚州、加拿大、荷兰、澳大利亚、法国、新西兰等国，均为典型的真实事例，均以在就名医现实生活中的曾遭受损伤的复发儿及其抚恤金为第一人称阐述。这无疑是一本正因如此的复发儿人身安全事例研究读物，它巧妙地结合了名志愿者的核心能力与同理心，将名医复发融合，发人深省。

阿图·葛文德曾说过，“人类所的误判主要分为两类：一类是‘卑劣之错’，一类是‘无能为力之错’。 ‘卑劣之错’是我们因不才会掌握正确地的知识而所作所为的误判，‘无能为力之错’则是我们因不才会正确地用作所掌握的正确地知识而所作所为的误判”。

创作本书再次，你才会非常加清楚地意识到名病复发的复杂度和易错官能；也才会发现，这些事例也许就在我们身边，也许并不一定鲜见，但却让人心碎。每一组事例，都有其侧重点，仰我略举一二。

事例1述说了15岁少年刘易斯·布莱克曼的故事，他因不明显的“先天官能漏斗胸”接受了医学影像矫形手术后。4天后，该复发儿死于仍未被识别的“巨大十二指肠胃溃疡穿孔”出血。

事例5述说了头胎剖宫产的阿米莉亚再次更年期时同样了顺产，但临产后却面对名志愿者忽视的不幸亲身经历。在其住院病患求治的漫长等候中的，阿米莉亚子宫破裂大出血，她幸好胎儿，接连丧命。

事例9述说了退职飞行教练比尔·弗朗西斯因腿部骨盆肉瘤而接受手术后后，却感染了艰难梭菌并于术后第8天死于胃肠道大出血的故事。

事例12述说了经受比较严重慢官能背痛的克劳汀·戈兹-韦伯对自身顽固官能疼痛寻求谜题的亲身经历，以及其对的网络上非循证病患建议书对复发儿的误造成了使复发儿遭受非常大苦难的指责及其试图其他复发儿免遭可能会苦难佚名的尽力。

事例18述说了罗宾及其胎儿双双死亡的故事，死因是医幸好人员误判地将胃肠食物管与腹膜中的心导管连通，造成了肠内食物液流入了中的央腹膜，而这一切却基于子系统误判。

事例22述说了露易丝·贝茨到名医院接受膝关节置换术的亲身经历，她在其抚恤金试图下避免了手术后误判，却在术后不到24星期内因忽视监幸好的PCA用药过量发生了排便依赖官能，遭受了不可逆的肝硬化，抚恤金最终重新考虑打消病患……

一个个事例，其实有用,却令人揪心！

创作这些事例时，你才才会震撼于名病复发法制的各种因素，才才会惊异于某些本须要的政治事件竟如此理所当然地发生，才才会惊讶于病患的不连续官能、不确定官能和滞后官能，也许还才会感叹名志愿者错综复杂、名医复发错综复杂的互动无效官能，也许恐惧于保健现实生活中的名结发在判断和操作上所作所为的低级误判……

创作这些事例时，你也许还才会震撼于名医复发错综复杂信息的不对称官能，也许惊异于名医复发双方同意对同一政治事件各执一词的纠纷，才才会思索名病复发环境，思索名医复发错综复杂相互信任的源头，才才会思索名医复发关联，没错怎样的名医复发关联才能顺应时代发展的标榜，适应当下复杂的名病复发环境。是主动—被动型，指导—合作型，还是共同完成参予型？

换个角度看，现实生活自己就是第三人，你无论如何能感受到第一被害人（受到损伤的复发儿及其抚恤金）的只好、精神上、伤痛、不甘与悲愤，无论如何能感受到第二被害人（事例中的的名医家第三人）的只好、精神上、委屈、与忧伤。当然，你无论如何也能感受到其他无以名状的感受……

诚然，名病复发具有太多不确定官能，这样的政治事件是名医复发双方同意都不愿见到的。但是，通过这些事例的进修，我们可以做些尽力，我们可以略有改变。

翻译者本书的初衷是让非常多的人，相比之下是政策制定者、名病复发行业管理者、教育者、名病复发病复发实践者，让大家都从事例中的理解那些在就名医现实生活中的受到损伤的复发儿及其抚恤金的意见、建议和感受，感受他们的心境，审视名病复发病复发子系统及名医幸好教育子系统中的现存的或潜在的问题，从误判中的进修，从而再现人身安全文化，试图名医幸好人员构建复发儿人身安全核心能力，推动名病复发环境人身安全。总之，从借鉴到为基础再到优化，最终使名病复发子系统愈发非常加人身安全。同时，希望这些事例能让非常多的复发儿及抚恤金非常深刻地理解名病复发法制的复杂度，理解自己在复发儿人身安全中的的重要起到，从而只能主动参予保障自身人身安全，最终才能名医、幸好、复发四人，尽量减少地避免名病复发保健子系统内本须要的相似损伤。

包括充沛的名医学知识和高超的病复发病复发能力，是否是足以成就一名高水准的名志愿者？本书将给你比较好的谜题！

古人云：“过也，人皆见之；非常也，人皆仰之。”

聆听复发方的声音，不失为名医界人身安全之大有。

从个案思全局，从环节识子系统，从误判中的进修，人身安全文化之精华也。

让我们共同完成期待一个非常加人身安全的、不才会损伤的名病复发法制！

因本书事例少，机械工程跨度少，且来自相同文化及名病复发经济体制背景，故翻译者难度少。虽然译者尽力求精，仔细观察查证，仍自觉存在疏漏，愿广大读者批评指正。主译联系方式：xmz512@qq.com。

珍清朝

2017年2年末1日于渝

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喧嚣：药学机械工程，葛兰素史克/咨询/BD外企多年；热爱创作，出于兴趣创办《喧嚣专访录》，述说名医/药人自己的故事。网易：ningjingwriter 邮箱：ningjingfangtanlu@163.com

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